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Trastorno bipolar y dificultades cognitivas.


Trastorno bipolar y dificultades cognitivas.
Una de las dudas surgidas en el foro de trastorno bipolar es las alteraciones cognitivas en el contexto de esta enfermedad. Hasta ahora los estudios actuales nos muestran una evidencia de deterioro en el funcionamiento mental en todas las fases de los trastornos bipolares, es decir, los pacientes con este trastorno presentan problemas en determinadas habilidades como por ejemplo estar atentos y concentrados durante un largo rato haciendo una actividad (atención sostenida), recordar un hecho escuchado con anterioridad (memoria verbal), planificar y llevar a cabo un objetivo (funciones ejecutivas) o la rapidez al realizar una actividad de tipo mecánico (velocidad de procesamiento).
 
Estas quejas cognitivas no solo han sido temas de discusión en nuestro foro sino que estos problemas relacionados con la atención y la memoria son un tipo de queja frecuente en las consultas. Hay que destacar que en la actualidad, se están llevando a cabo programas para pacientes con trastornos bipolares para disminuir estas limitaciones que afectan a su día a día (repercusiones negativas en el funcionamiento social y laboral).
El deterioro intelectual en pacientes con trastornos bipolares ha sido un foco de interés en los últimos diez años, tras el auge anterior de estudios similares en esquizofrenia. Factores como la edad de inicio del trastorno, los factores familiares de riesgo para la enfermedad y las características clínicas como el número de episodios o los síntomas psicóticos influyen en este deterioro.
Debemos diferenciar este deterioro de los problemas de memoria que son característicos de la depresión o de los problemas de memoria secundarios a un fármaco (que desaparecerán con el tiempo o tras la suspensión del fármaco). En general, las dificultades cognitivas son consecuencia del trastorno bipolar y los fármacos no suelen ser la causa directa.
Diferentes estudios han observado como en los pacientes con trastorno bipolar y sintomatología psicótica (grupo de pacientes que presentaban sintomatología en forma de alucinaciones y delirios) mostraron mayor dificultad en determinadas capacidades como la planificación y la memoria. Por otro lado, otras investigaciones concluyen que niveles bajos de memoria también se relacionan con un inicio temprano de los síntomas y un nivel de educación bajo.
Se ha observado un mayor deterioro en los pacientes que presentan mayor número de episodios maníacos. Posiblemente esto sea debido a que durante estos episodios aumentan sustancias como el cortisol, que puede producir muerte neuronal. Las neuronas de la zona del hipocampo (especializadas en la memoria) son las que más reciben cortisol, la muerte de estas neuronas por el incremento del cortisol acaba reflejándose en un deterioro de la memoria. Por ello, la prevención de los episodios de manía es especialmente importante para evita el impacto negativo que estos pueden tener sobre las neuronas (efecto neurotóxico) y por tanto, sobre las funciones cognitivas, sobre todo la memoria.
Inicialmente se pensó que las personas presentaban deterioros cognitivos solo en las fases alteradas, cuando estaban en fase maníaca o en depresión, pero los estudios que han revisado estas alteraciones y que  han comparado las diferentes fases del trastorno bipolar han concluido que el deterioro intelectual en fase de eutimia (estado de ánimo normal) no varía mucho con respecto a la fase de manía o depresión, por lo que persiste a lo largo de la enfermedad.
Pero, ¿se puede prevenir este deterioro? Por un lado nuevas evidencias sugieren que la galantamina, un fármaco utilizado en la enfermedad de Alzeheimer, puede mejorar algunos aspectos de este deterioro intelectual. Y por otro lado, ya en el pasado, diferentes estudios remarcaron que determinados fármacos utilizados en esta enfermedad, como el litio o el ácido valproico, reducían la muerte neuronal, es decir, que estos fármacos tenían un efecto protector sobre las neuronas; incluso algunos estudios demostraban que el litio no solo podía tener un efecto protector sino que podía facilitar el crecimiento neuronal.
Se ha visto como dificultades persistentes en áreas como la memoria verbal, las funciones ejecutivas y la atención pueden dar problemas en el día a día de los pacientes, es decir, estas funciones son necesarias para llevar a cabo actividades cotidianas.
Para disminuir estos problemas secundarios a los trastornos bipolares, se están llevando a cabo programas de psicoeducación y rehabilitación de las capacidades afectadas.
Actualmente, se está investigando la eficacia de los programas de rehabilitación de estas funciones cognitivas en estos enfermos. Estos programas se han adaptado de los programas existentes para la recuperación de pacientes con lesiones cerebrales traumáticas. Intentan facilitar la adaptación del paciente a su actividad cotidiana, echo que se conoce como Intervenciones ecológicas.
Un ejemplo de como se intentan integrar estos tipos de terapias lo tenemos en nuestro Programa de Trastorno Bipolar. Se realizan sesiones semanales de 90 minutos de duración que incluye tres sesiones de psicoeducación, 2 sesiones para mejorar la atención en situaciones cotidianas, 6 sesiones centradas en las técnicas para manejar los déficits de memoria y 5 dirigidas a las disfunciones ejecutivas (resolución de problemas, manejo del tiempo, planificar y establecer prioridades). Como se ha comentado antes, éstas son las áreas más afectadas como consecuencia de la enfermedad. Las sesiones restantes se basan en la mejora de la comunicación y de las relaciones interpersonales, la autonomía y el manejo del estrés.
Actualmente se está realizando un ensayo clínico para evaluar la eficacia de esta estrategia que esperamos que nos ayude a mejorar los déficits cognitivos de los pacientes que padecen trastornos bipolares.
Así hemos visto como existe un deterioro cognitivo en los enfermos con trastorno bipolar, que este deterioro se relaciona con el número de episodios maníacos y con los antecedentes familiares, y la edad de inicio de la enfermedad, que este deterioro es indistinto de la fase observándose tanto en fase maníaca como depresiva como maníaca, que se relaciona posiblemente con muerte neuronal la cual podría estar explicada en parte por los picos de hipercortisolemia, que existen algunos tratamientos que la podrían prevenir como los eutimizantes y posiblemente galantamina y que podrían beneficiarse de algunos tipos de terapia psicológica.

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